לוקמיה מיאלואידית חריפה (AML) היא גידול "נוזלי" או סרטן הדם המתחיל במח העצם ומתפשט לזרם הדם. AML נפוץ יותר במבוגרים אך בכל שנה מאובחנים בישראל עשרות ילדים ומתבגרים (0-18 שנים) עם AML.
לוקמיה מתפתחת במח העצם, החלק הפנימי הספוגי של העצמות שבו נוצר דם חדש. לוקמיה מתרחשת כאשר תא דם לבן צעיר מפתח סדרה של טעויות או מוטציות שמאפשרות לו להתרבות באופן בלתי נשלט (Blast). הבלאסט מתרבה במיליונים, צובר מוטציות נוספות והאוכלוסיה הפגועה החדשה משתלטת ומחליפה את התאים הבריאים במח העצם.
התאים יכולים להתפשט במחזור הדם לאיברים נוספים כמו בלוטות לימפה, מוח, עור, כבד, כליות, שחלות, אשכים ואיברים נוספים ולעיתים הם יוצרים גידול מוצק שנקרא "כלורומה".
סימפטומים ב AML:
תלונות מרובות נובעות מההחלפה של מח העצם בתאים חולים וירידה של אוכלוסיית התאים הבריאה.
- עייפות וחיוורון כתוצאה מירידה במספר תאי הדם האדומים (אנמיה)
- חום בשל המחלה עצמה או מפני זיהום עקב ירידה במספר תאי הדם הלבנים בריאים (נויטרופניה)
- שטפי דם או דימומים כתוצאה מספירת טסיות נמוכה (טרומבוציטופניה)
- כאבי עצמות
נטייה לזיהומים
תלונות אלו עלולות בראשית להטעות ולהחשב כ"עוד מחלת ילדים" ולעיתים ילדים מאובחנים לאחר מספר שבועות של מעקב. הזמן בין תחילת הסימפטומים ועד האבחון אינו משנה את הסיכויים לריפוי.
אבחנה
כאשר עולה החשד ללוקמיה יש צורך במספר בדיקות להעריך את הילד. הבדיקה הראשונית תהיה ספירת דם. רופא הילדים או המשפחה לעיתים יבצע בדיקה זו טרם ההפניה למרכז המטפל.
לעיתים תאי הלוקמיה, הבלאסטים, נצפים במשטח דם שמבוצע על ספירת הדם הפשוטה ועולה חשד גבוה למחלה אך האבחנה והסיווג הסופי של AML מתבצעים לאחר ביצוע שאיבת מח עצם והסתכלות ראשונית במשטח הדם ממח העצם.
מח העצם הוא "המפעל" שבו תאי הדם מיוצרים. שאיבת מח העצם היא בדיקה אבחנתית בכדי לראות אם התאים במח העצם הם בריאים או חולים. בארץ, הבדיקה מבוצעת בהרדמה מלאה בה מחט מוחדרת דרך העצם (לרוב עצם האגן) ונשאבת כמות קטנה של נוזל ממח העצם . דגימת הנוזל נשלחת לביצוע מספר בדיקות מתקדמות על מנת לאפיין את סוג המחלה.
כאמור, AML יכול להמצא באיברים נוספים והפיזור השכיח ביותר הינו מעורבות של מערכת העצבים המרכזית (CNS) ולכן עם תחילת הטיפול ייבדק נוזל השדרה על ידי ניקור מותניעל מנת לשלול מעורבות.
סוגים שונים של AML
ניתן לחלק AML לתת סוגים שונים אשר מסייעים לרופא לקבוע הן את סוג הטיפול הטוב ביותר.
מערכת הסיווג הצרפתית-אמריקנית-בריטית (FAB) מחלקת את ה- AML לשמונה תת-סוגים, M0 עד M7, על סמך סוג התא שממנו התפתחה הלוקמיה ומידת הבשלות שלה. זה נעשה על ידי בחינת המראה של תאים ממאירים עם מיקרוסקופ אור ו/או באמצעות שינויים ציטוגנטיים המאפיינים את הכרומוזומים בתאים הלוקמיה.
ארגון הבריאות העולמי (WHO) מסווגAML על פי סוג התאים הבלתי-תקינים. האם יש שינויים כרומוזומליים ייחודיים (ציטוגנטיקה) האם הלוקמיה התפתחה מהפרעת דם קודמת, כגון מיאלודיספלזיה (MDS) והאם המחלה נובעת מטיפול קודם נגד מחלת הסרטן.
ישנם שינויים כרומוזומליים ומוטציות בתאים הסרטניים המספקים מידע לגבי התגובה לטיפול. שינויים כרומוזומליים שגורמים ל- AML ב"סיכון נמוך" ואלה הגורמות לתת-סוגים של AML שקשה לרפא נקראים מוטציות "בסיכון גבוה". הסיכון במקרה זה פירושו סיכון הן עבור כשלון הטיפול והן עבור השנות המחלה.
לבסוף, התגובה לטיפול חשובה ביותר בקביעת הסיכון, לכשלון הטיפול ואפשרויות הטיפול בעתיד. עבור חולי AML שנותרו תאי לוקמיה הנראים בתוך מוח העצם לאחר קורס אחד של כימותרפיה, הסיכוי לכישלון טיפול ארוך טווח גבוה.
טיפול
לאחר אישור האבחנה של לוקמיה מסוג AML יש צורך באפיון מדויק יותר של המחלה כפי שמצויין מעלה. בהתאם לכל הגורמים הללו וכן התגובה לטיפול הראשוני נקבע פרוטוקול הטיפול המתאים לכל ילד המאובחן עם AML.
כימותרפיה היא עמוד התווך של הטיפול. AML הוא סרטן דם ולכן הטיפול הוא מערכתי ומשפיע על כל הגוף. בכדי לאפשר את הטיפולים הכימותרפיים, בעת האבחון יוכנס עירוי מרכזי (Picc-Line או Port-a-acth).
לרוב נדרשים בין ארבעה לחמישה קורסי טיפול הנמשכים כחצי שנה. חלקם של הילדים יזדקקו להשתלת מח עצם בהתאם לאבחנתם הראשונית או התגובה לטיפול
מהלך הטיפול:
אינדוקציה (Induction) – החלק הראשון של הטיפול. מטרת שלב זה היא להרוס את תאי הלוקמיה ולאפשר לתאי דם נורמליים להשתקם. מאחר ש"המטרות "הם תאי הדם הלבנים הלא תקינים, הכימותרפיה פוגעת בכל כל תאי הדם הלבנים (הטובים והרעים) וספירתם יורדת לאפס ונדרשים לעיתים מספר שבועות עד לשיקום של מח עצם בריא.
זיהום הוא סיכון משמעותי במהלך תקופה זו, וחולים לעיתים רבות מאושפזים לתקופה ממושכת בין הטיפולים בשל זיהומים לצורך טיפול אנטיביוטי ושיקום ספירת הדם.
בסוף שלב זה מתבצעת שאיבת מח עצם נוספת למעקב אחר התגובה לטיפול. הפוגה (רמיסיה) הינה תגובה רצויה בסוף החודש כאשר לא נצפים תאי לוקמיה. גם אם לא נצפו תאי לוקמיה, ללא טיפול נוסף המחלה תשוב ונדרשים טיפולים נוספים בכדי לשמר מצב זה.
קונסולידציה (Consolidation) – לאחר הטיפולים הראשונים, שלב זה נועד להרוג את תאי הלוקמיה הנותרים בגוף. שלב זה בדרך כלל נמשך כ 4-6 שבועות ובדומה לשלב הראשון זיהום הוא סיכון משמעותי.
העצמה (Intensification) – המשך וחיזוק הרס תאי הלוקמיה הנותרים. שלב זה בדרך כלל נמשך כ- 8-12 שבועות.
השתלת מח עצם – במידה וילד לא השיג רמיסיה עם הכימותרפיה הראשונית או בשינויים כרומוזומליים/מולקולרים שיגדירו את המחלה כבעלת סיכון גבוה, מומלץ לבצע השתלת מח עצם.
ישנם מספר סוגי AML המקבלים התייחסת מיוחדת:
תינוקות עם תסמונת דאון (טריזומיה 21) ו AML – סובלים ממחלה דמויית AML עם מהלך קל יותר הדורש טיפול פחות אינטנסיבי.
AML מסוג APML (Acute Promyelocytic Leukemia) – ילדים אלה מטופלים לרוב בפרוטוקול טיפולי המכיל נגזרת של חומצה רטינואית (all-trans retinoic acid) ו ATO) Arsenic trioxide). חולים אלו מגיבים היטב לטיפול ייחודי זה ובדרך כלל אינם מקבלים טיפולים כימותרפיים סטנדרטיים.
לחולים ב APML ישנו סיכון מוגבר לפתח תמונה קרישיות יתר בכלי הדם ובמקביל עלייה בסיכון לדימומים (DIC) Disseminated Intravascular Coagulation לכן קיימת חשיבות גבוהה לאבחון וטיפול מוקדם ככל האפשר.
