מהי ALL
לוקמיה לימפובלסטית חריפה (ALL) היא גידול "נוזלי" או סרטן הדם המתחיל במח העצם ומתפשט לזרם הדם. ALL הוא סרטן הילדים הנפוץ ביותר המהווה כ-30% מכלל מקרי הסרטן בילדים. בישראל מאובחנים מדי שנה כ–200 ילדים ומתבגרים (0-18 שנים) עם ALL.
לוקמיה מתחילה במח העצם, החלק הפנימי הספוגי של העצמות שבו נוצר דם חדש. לוקמיה מתחילה כאשר תא דם לבן צעיר מפתח סדרה של טעויות או מוטציות שמאפשרות לו להתרבות באופן בלתי נשלט (Blast). הבלאסט מתרבה במיליונים, צובר מוטציות נוספות והאוכלוסיה הפגועה החדשה משתלטת ומחליפה את התאים הבריאים במח העצם.
סימפטומים ב ALL:
הקליניקה נובעת בעיקרה מההחלפה של תאי מח העצם התקינים בתאים חולים וכתוצאה מכך, ירידה במספר התאים הבריאים.
- עייפות וחיוורון כתוצאה מירידה במספר תאי הדם האדומים (אנמיה)
- חום בשל המחלה עצמה או מפני זיהום עקב ירידה במספר תאי הדם הלבנים בריאים (נויטרופניה)
- שטפי דם או דימומים כתוצאה מספירת טסיות נמוכה (טרומבוציטופניה)
- כאבי עצמות
תלונות אלו עלולות בראשית להטעות ולהחשב כ"עוד מחלת ילדים" ולעיתים ילדים מאובחנים לאחר מספר שבועות/חודשים של מעקב. הזמן בין תחילת הסימפטומים ועד האבחנה אינו פוגע בסיכויים לריפוי.
תהליך האבחנה
כאשר עולה החשד ללוקמיה יש צורך במספר בדיקות להעריך את הילד. הבדיקה הראשונית תהיה ספירת דם. רופא הילדים או המשפחה לעיתים יבצע בדיקה זו טרם ההפניה למרכז המטפל.
לעיתים תאי הלוקמיה, הבלאסטים, נצפים במשטח דם שמבוצע על ספירת הדם הפשוטה ועולה חשד גבוה למחלה אך האבחנה והסיווג הסופי מתבצעים לאחר ביצוע שאיבת מח עצם והסתכלות ראשונית במשטח הדם ממח העצם.
מח העצם הוא "המפעל" שבו תאי הדם מיוצרים. שאיבת מח העצם היא בדיקה אבחנתית בכדי לראות אם התאים במח העצם הם בריאים או חולים. בארץ, הבדיקה מבוצעת בהרדמה מלאה בה מחט מוחדרת דרך העצם (לרוב עצם האגן) ונשאבת כמות קטנה של נוזל ממח העצם . דגימת הנוזל נשלחת לביצוע מספר בדיקות מתקדמות על מנת לאפיין את סוג המחלה.
הערכת פיזור המחלה
ALL הוא סרטן הדם אך תאי לוקמיה יכולים להיות נוכחים גם באיברים נוספים. הפיזור השכיח ביותר הינו מעורבות של מערכת העצבים המרכזית (CNS) ולכן עם תחילת הטיפול ייבדק נוזל השדרה על מנת לשלול מעורבות, הבדיקה מתבצעת על ידי ניקור מתני, בדיקה המתבצעת בהרדמה. לעתים סימנים נוירולוגים באבחנה – בבדיקה גופנית ובהדמיה גם האם יכולים להצביע על מעורבות של מערכת העצבים המרכזית.
איברים נוספים בהם ניתן למצוא תאים לא תקינים הינם בלוטות לימפה, כבד, טחול ואשכים.
טיפול
לאחר אישור האבחנה של לוקמיה יש צורך באפיון מדויק יותר של המחלה בכדי לקבוע את אופי ועוצמת הטיפול.
פקטורים חשובים הקובעים את אופי הטיפול:
- גיל המטופל בעת האבחנה
- סוג התאים החולים לימפוציטים מסוג B או T.
- האם קיימת מעורבות של מערכת העצבית המרכזית
בהתאם לכל הגורמים הנ"ל וכן התגובה לטיפול הראשוני נקבע פרוטוקול הטיפול המתאים לכל ילד המאובחן עם ALL. ילדים שהמחלה שלהם מגיבה לאט יותר לטיפול הראשוני דורשים טיפול אגרסיבי יותר. התגובה לטיפול נמדדת בעיקר על ידי ספירת אחוז תאי הלוקמיה הנמצאים במוח העצם בזמנים שונים בחודשים הראשונים לטיפול.
סוג הטיפול:
כימותרפיה היא עמוד התווך של הטיפול. ALL הוא סרטן הדם ולכן הטיפול הוא מערכתי ומשפיע על כל הגוף. בכדי לאפשר את הטיפולים הכימותרפיים, בעת האבחון יוכנס עירוי מרכזי (Picc-Line או Port-a-acth).
אינדוקציה – השלב הראשון של הטיפול נמשך כארבעה שבועות. הילדים מקבלים שילוב של סטרואידים דרך הפה ותרופות כימותרפיות תוך ורידיות ולתוך נוזל השדרה (Intrathecal). השילוב של התרופות וכמותן תלוי בגורמים שצוינו מעלה.
במהלך חודש זה ובסופו מתבצעות שאיבות מח עצם נוספות לעקוב אחר התגובה לטיפול. הפוגה (רמיסיה) הינה תגובה רצויה בסוף החודש כאשר לא נצפים תאי לוקמיה. מרבית הילדים עם ALL נכנסים להפוגה בסוף חודש הטיפול הראשון אך הדרך עוד ארוכה בטיפולים בכדי לשמר מצב זה. בדיקות אחרות (כגון MRD – Minimal Residual Disease) מתבצעות על מח העצם והן רגישות יותר במציאת תאי לוקמיה מאשר הסתכלות מתחת למיקרוסקופ.
חודש נוסף לאחר מכן יינתן שילוב של תרופות דרך הפה והוריד השונות מהתרופות שניתנו בחודש הראשון ובסיומו תבוצע בדיקת מח עצם נוספת בהתאם לתגובה לטיפול יקבע המשך הדרך והטיפולים.
קונסולידציה (מיצוק)- מרבית הילדים שתגובת טובה יעברו לשלב הקונסולידציה שנמשך כ-8 שבועות שבה התרופה המרכזית היא הניתנת נקראת מתוטרקסט, התרופה ניתנת תוך ורידית וגם לנוזל השדרה כאשר הטיפול ניתן במסגרת אשפוז למספר ימים. חוזרםי על קורס זה מספר פעמים.
מטופלים שתגובתם לא מספקת או הוגדרו בראשית הטיפול כילדים עם מחלה בסיכון גבוה יקבלו קורסי טיפול של מתוטרקסט בשילוב תרופות כימותרפיות נוספות להעצמת התגובה.
בסיום שלב זה חוזרים לטיפול המשלב סטרואידים וכימותרפיה וגם כאן משך הטיפול יקבע לפי רמת הסיכון של המחלה.
אחזקה – השלב הסופי של הטיפול (אחזקה – Maintenance) נמשך כשנה-שנה וחצי. הטיפול פחות אינטנסיבי ומורכב מתרופות שניתנות דרך הפה בבית ולעיתים שילוב של מתן טיפול intrathecal לאורך שלב זה.
טיפולים נוספים
הקרנות – מרבית התרופות הכימותרפיות המשמשות לטיפול אינן חודרות למוח ולנוזל השדרה במידה מספקת. בכדי לשפר את החדירות הילדים מקבלים כימותרפיה לתוך נוזל השדרה בניקור מותני. במקרים מסוימים כאשר יש מעורבות של מערכת העצבים נדרשים גם טיפולי קרינה למוח.
טיפול ביולוגי – עבור סוגים מסוימים של ALL, פותחו טיפולים "ממוקדים" המתווספים לכימותרפיה. נכון לעכשיו, חל בעיקר על ALL עם שינוי כרומוזומלי פילדלפיה חיובי. כבר בפרוטוקול הטיפול הבא ל ALL צפוי להיכנס טיפול ממוקד נוסף כנגד תאי B.
השתלת מח עצם – אחוז קטן מחולי ALL מטופלים על ידי השתלת מח עצם במסגרת הטיפול הראשוני. סוג זה של טיפול משמש לעתים קרובות יותר לטיפול בהישנות של המחלה.
